Q&A on Chronic Migraine

Rate

Q1. How can I distinguish between chronic migraine and chronic tension headache in patients with frequently ­recurring headaches?

Both chronic migraine and chronic tension-type headache are a type of chronic daily headache lasting more than 4 hours (Table 1). The term “chronic daily headache” refers to headache occurring on 15 or more days monthly for at least 3 months.1

Although chronic migraine is not further sub-classified as having increased or no increase in pericranial tenderness on manual palpation, it is not uncommon for ­patients with chronic migraine to complain of neck pain.2 In addition, the most common cause of symptoms suggestive of chronic migraine is medication overuse, whereas chronic tension-type headaches can occur with or without medication overuse.1

In summary, the main features distinguishing chronic migraine from chronic ­tension-type headache are that pain associated with chronic migraine tends to be more severe, and chronic migraine occurs with more severe nausea or vomiting and can have photophobia and phonophobia, as opposed to just one or the other. Additionally, tension-type headaches are not typically aggravated by physical ­activity and patients can carry on with most regular daily-living activities, whereas migraine headaches are aggravated by physical activity and patients often end up in bed and unable to function.

A tool that can aid in this distinction is the Identify Chronic Migraine Tool (ID-CM), which was specifically developed as a 12-question self-administered ­patient survey to help identify chronic migraine.3 This can be easily completed in the waiting room prior to a physician appointment.

Q2. When is it appropriate to introduce preventative therapy, and what are the most effective treatment options available?

The Canadian Headache Society’s recommendations for when to consider migraine prophylaxis appear in Table 2.4

The only medication approved by Health Canada for the prophylactic treatment of chronic migraine is onabotulinumtoxinA,5 which is supported by two randomized, controlled clinical trials.6,7

Q3. Can overuse of acute headache medications lead to the chronification of headaches?

Medication overuse is a common modifiable cause leading to chronification of headaches. Other modifiable risk factors include attack frequency, obesity, stressful life events, snoring/sleep apnea and other pain syndromes.8 Medication-overuse headache (MOH) is classified as headache occurring on 15 or more days per month developing as a consequence of regular overuse of acute or symptomatic headache medication for more than 3 months.1 MOH is further sub-classified by drug type. These classes include ergotamine, triptans, simple analgesics, nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAIDs), opioids and combination ­therapy. NSAIDs and simple analgesics can result in MOH if consumed ≥ 15 days per month. All other medications or combination of medications can result in MOH if taken ≥ 10 days per month. Headache usually, but not invariably, resolves after the overuse is stopped.1

Medication overuse may lead to chronification of headaches by increasing cortical spreading depression, which is important to the pathophysiology of migraine.9 ­Medication overuse may also stimulate the trigeminovascular system, resulting in peripheral and central sensitization via the trigeminal pain pathway. In addition, serotonin levels are low in patients with MOH. Low serotonin levels can increase cortical spreading depression and up-regulate pro-nociceptive receptors. MOH patients also have low cannabinoid levels. Cannabinoids induce an analgesic effect by inhibiting the trigeminovascular system; hence, low levels may contribute to MOH.9

Q4. When is the optimal time to refer a chronic migraine ­patient to those who specialize in headache management and treatment?

Patients who are refractory to treatment should be referred to a headache specialist.

Refractory migraine has been defined as migraine causing significant interference with function or quality of life despite optimal management of triggers and lifestyle factors and adequate trials of acute and prophylactic medications.4
Failure of prophylactic medications is defined as failure of adequate trials of medications from at least two of the four main classes of prophylactic medications: beta-blockers, anticonvulsants, tricyclics, and calcium channel blockers. An adequate trial can be defined as a trial of two months at optimum dosage or maximum tolerated dose, unless the medication must be discontinued earlier because of side effects.4

Development of this article was sponsored through an educational grant from Allergan. The author had complete editorial independence in the development of this article and is responsible for its accuracy. The sponsor exerted no influence in the selection of the content or material published.
References:
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33(9):629-808.
2. Kaniecki RG. Migraine and tension-type headache: an assessment of challenges in diagnosis. Neurology 2002; 58(9 Suppl 6):S15-20.
3. Lipton RB, Serrano D, Buse DC, et al. Improving the detection of chronic migraine: development and validation of Identify Chronic Migraine (ID-CM). Cephalalgia 2015 May 22. [Epub ahead of print]
4. Pringsheim T, Davenport W, Mackie G, et al. Canadian Headache Society guideline for migraine prophylaxis. Can J Neurol Sci 2012; 39(2 Suppl 2):S1-59.
5. Allergan Inc. BOTOX® product monograph. Date of approval: July 07, 2014.
6. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia 2010; 30(7):793-803.
7. Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. ­Cephalalgia 2010; 30(7):804-14.
8. Bigal ME, Serrano D, Reed M, et al. Chronic migraine in the population: burden, diagnosis, and satisfaction with treatment. Neurology 2008; 71(8):559-566.
9. Cheung V, Amoozegar F, Dilli E. Medication overuse headache. Curr Neurol Neurosci Rep 2015; 15(1):509.


Questions et réponses sur la migraine chronique

Suzanne Christie, M.D., FRCPC (neurologue)

La Dre Christie est directrice de l'Ottawa Headache Centre et professeure adjointe de médecine (Neurologie) à l'Université d'Ottawa.

Q1. Comment distinguer la migraine chronique de la céphalée tensionnelle chronique chez les patients qui présentent des maux de tête fréquents?

La migraine chronique et la céphalée de type tensionnel chronique sont deux sortes de céphalées quotidiennes chroniques qui durent plus de quatre heures (Tableau 1). Le terme « céphalées qu otidiennes chroniques » fait référence à des céphalées qui se manifestent 15 jours ou plus par mois pendant au moins trois mois1.

Même si la migraine chronique n’est pas catégorisée selon la présence ou l’absence de sensibilité péricrânienne à la palpation manuelle, il n’est pas rare que les patients atteints de migraine chronique se plaignent de douleur cervicale2. En outre, la cause la plus fréquente des symptômes qui font penser à une migraine chronique est la surconsommation de médicaments, tandis que les céphalées de type tensionnel chronique peuvent survenir avec ou sans surconsommation de médicaments1.

En résumé, les caractéristiques principales qui permettent de distinguer la migraine chronique de la céphalée de type tensionnel chronique sont que la douleur associée à la migraine chronique tend à être plus intense, que cette migraine s’accompagne davantage de nausées ou de vomissements importants, et parfois de photophobie et de phonophobie, par opposition à la présence de l’un ou l’autre seulement dans la céphalée tensionnelle. Cette dernière n’est en outre généralement pas aggravée par l’activité physique; les patients peuvent poursuivre leurs activités régulières. Ce qui n’est pas le cas avec les céphalées migraineus es qui sont aggravées par l’activité physique et forcent les patients, incapables de fonctionner, à s’aliter.

Un outil permet de faire cette distinction. Il s’agit du questionnaire auto-administré ID-MC (Identifier la migraine chronique) en 12 points qui vise à simplifier l’identification de la migraine chronique3; le patient peut facilement y répondre dans la salle d’attente lors de son rendez-vous médical.

 

Q2. Quand est-il approprié de suggérer un traitement préventif et quelles sont les options thérapeutiques les plus efficaces actuellement?

Les recommandations de la Canadian Headache Society en ce qui concerne le moment où il convient d’envisager un traitement prophylactique contre la migraine sont présentées au Tableau 24.

Le seul médicament approuvé par Santé Canada pour le traitement prophylactique de la migraine chronique est la toxine botulique A5, ce qui est soutenu par deux essais cliniques contrôlés à répartition aléatoire6,7.

Q3. La surconsommation de médicaments d’urgence pour les céphalées contribue-t-elle à leur chronicisation?

La surconsommation de médicaments est une cause fréquente et modifiable de chronicisation des céphalées. Parmi les autres facteurs de risque modifiables, mentionnons la fréquence des crises, l’obésité, les événements stressants de la vie, le ronflement/apnée du sommeil et les autres syndromes douloureux8. Les céphalées par surconsommation de médicaments (CSM) sont caractérisées par des maux de tête 15 jours ou plus par mois par suite d’une surconsommation régulière de médicaments d’urgence pour les céphalées (dans le but de corriger les symptômes) pendant plus de trois mois1. La CSM est de plus catégorisée selon le type de médicament utilisé. Ces catégories incluent : ergotamine, triptans, analgésiques simples, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), opioïdes et traitements d’association. Les AINS et les analgésiques simples peuvent entraîner la CSM si on les prend ≥ 15 jours par mois. Les autres médicaments ou associations de médicaments peuvent tous entraîner une CSM si on les prend ≥ 10 jours par mois. La céphalée rentre habituellement dans l’ordre après l’arrêt de la surconsommation, quoique non invariablement1.

La surconsommation de médicaments peut entraîner une chronicisation des céphalées par un accroissement de la dépression corticale propagée qui contribue de manière importante à la physiopathologie de la migraine9. La surconsommation de médicaments peut également stimuler le système trigéminovasculaire, ce qui entraîne une sensibilisation périphérique et centrale par le biais de la voie de transmission trigéminée de la douleur. De plus, les taux de sérotonine sont faibles chez les patients qui ont un problème de CSM. Or, des taux faibles de sérotonine peuvent accroître la dépression corticale propagée et influer à la hausse sur les récepteurs pronociceptifs. Les patients qui souffrent de CSM présentent des taux faibles de cannabinoïdes. Comme les cannabinoïdes induisent un effet analgésique en inhibant le système trigéminovasculaire, des taux faibles peuvent contribuer à la CSM9.

Q4. Quand faut-il adresser un patient souffrant de migraine chronique à des spécialistes de la prise en charge et du traitement des céphalées?

Les patients qui sont réfractaires au traitement doivent être adressés à un spécialiste des céphalées.

Les migraines réfractaires sont définies comme étant des migraines qui perturbent de manière significative le fonctionnement et la qualité de vie, et ce, malgré une gestion optimale des déclencheurs et des facteurs liés au mode de vie ainsi que l’essai adéquat de médicaments d’urgence et prophylactiques4.

L’échec des médicaments prophylactiques se définit comme une réponse insatisfaisante lors d’essais adéquats de médicaments appartenant à au moins deux des quatre principales classes d’agents prophylactiques : bêtabloquants, anticonvulsivants, tricycliques et anticalciques. Un essai adéquat se définit par un essai de deux mois à la posologie optimale ou à la dose maximale tolérée, à moins que le médicament ne doive être cessé plus tôt en raison d’effets secondaires4.

La préparation de cet article a bénéficié d’une subvention à la formation d’Allergan. L’auteure avait une totale indépendance éditoriale pour la préparation de cet article et se porte garante de son exactitude. Le commanditaire n’a exercé aucune influence sur la sélection du contenu ou du matériel publié.
Références :
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3e édition (version bêta). Cephalalgia 2013; 33(9):629-808.
2. Kaniecki RG. Migraine and tension-type headache: an assessment of challenges in diagnosis. Neurology 2002; 58(9 suppl. 6):S15-20.
3. Lipton RB, Serrano D, Buse DC, et coll. Improving the detection of chronic migraine: development and validation of Identify Chronic Migraine (ID-CM). Cephalalgia le 22 mai 2015. [cyberpublication avant impression]
4. Pringsheim T, Davenport W, Mackie G, et coll. Canadian Headache Society guideline for migraine prophylaxis. Can J Neurol Sci 2012; 39(2 suppl. 2):S1-59.
5. Allergan Inc. Monographie de BOTOX®. Date d’approbation : le 7 juillet 2014.
6. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, et coll. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia 2010; 30(7):793-803.
7. Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, et coll. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia 2010; 30(7):804-14.
8. Bigal ME, Serrano D, Reed M, et coll. Chronic migraine in the population: burden, diagnosis, and satisfaction with treatment. Neurology 2008; 71(8):559-566.
9. Cheung V, Amoozegar F, Dilli E. Medication overuse headache. Curr Neurol Neurosci Rep 2015; 15(1):509.

                                                                                                                                                                       
Copyright © Agility Inc. 2017